Форма № 20

Заявление принято | « | | » | | 20 | | г.,
рег. №  

(фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись должностного лица)
Запись акта о перемене имени
№  

от | « | | » | | 20 | | г.

(наименование органа ЗАГС)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ
Прошу переменить мне:
фамилию на  

собственно имя на  

отчество на  

Сведения о заявителе:
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Дата рождения | « | | » | | | | г.
Место рождения |

Реквизиты 
записи акта 
о рождении

запись акта №

| от « | | » | | | | г., | |
| (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
Гражданство |
Национальность |
Место жительства |
Документ, удостоверяющий личность | | |
| | (наименование) |
| серия | | № | | , | |
| (наименование органа, выдавшего документ)
| | | , | |
| | | | (дата выдачи) |
Семейное положение (отметить знаком V):
| в браке не состоял(а) | | состою в браке | | разведен(а) | | вдовец (вдова)
Документ, подтверждающий семейное положение (отметить знаком V и указать 
реквизиты документа):
| запись акта о заключении брака

| запись акта о расторжении брака

| запись акта о смерти супруга (супруги)

№ | | от « | | » | | | | г.,

(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
	,

| решение суда о расторжении брака от | « | | » | | | | г., |

(наименование суда)
Сведения о детях, не достигших совершеннолетия:
1.  
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
« | | » | | | | г., запись акта о рождении № |
| (дата рождения) | |

от | « | | » | | | | г. |
| | | | | | | | (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)

2.  
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
« | | » | | | | г., запись акта о рождении № |
| (дата рождения) | |

от | « | | » | | | | г. |
| | | | | | | | (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)

3.  
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
« | | » | | | | г., запись акта о рождении № |
| (дата рождения) | |

от | « | | » | | | | г. |
| | | | | | | | (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)

Причина перемены фамилии, собственно имени, отчества:  

Документы, прилагаемые к заявлению:

| Прошу внести изменения в следующие записи актов гражданского состояния:

| Прошу не вносить изменения в записи актов гражданского состояния.

« | | » | | 20 | | г. |
(подпись)